Mort d'Ilyès, 3 ans, à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul : un procès pour comprendre

Publié le 25 septembre 2016 à 13h41
Mort d'Ilyès, 3 ans, à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul : un procès pour comprendre
Source : STEPHANE DE SAKUTIN / AFP

ERREUR MEDICALE - Une infirmière, un cadre de santé et un pharmacien comparaissent ce lundi devant la justice. Ils sont jugés pour la mort en 2008 du petit Ilyès, 3 ans, à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul. En cause, une erreur de perfusion.

Comment a-t-on pu en arriver là ? Les parents du petit Ilyès "ne comprennent toujours pas".  Ils attendent que les uns et les autres "prennent leurs responsabilités" et que de "lourdes sanctions" soient prononcées, a déclaré à l'AFP leur avocate, Me Anne-France Roux.

C'était le jour du réveillon de Noël en 2008. Ilyès, 3 ans, est admis à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul pour une simple angine. Le petit garçon est décédé quelques heures plus tard après une erreur de perfusion. Une infirmière lui a administré du

chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater, ce qui a provoqué un arrêt cardiaque.

Ce lundi, une infirmière, un cadre de santé et un pharmacien comparaissent pour homicide involontaire, tout comme 

l'Assistance-Publique hôpitaux de Paris (AP-HP). Celle-ci, poursuivie en tant que personne morale, a "toujours reconnu" sa responsabilité, a déclaré à l'AFP son avocat, Me Benoît Chabert.

L'infirmière a reconnu avoir administré à l'enfant le produit par erreur

L'infirmière, expérimentée, exerçait alors depuis 11 ans, dont quatre à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Elle avait reconnu avoir administré à l'enfant le produit par erreur. Le chlorure de magnésium n'aurait jamais dû se trouver dans la pharmacie. Les deux flacons étaient extrêmement ressemblants, même bouchon, même étiquette de couleur bleue. Seule l'inscription était différente.

Le chlorure de magnésium, produit habituellement bénin, devient toxique "à très fortes doses". Or, le flacon utilisé contenait un produit pur qui devait être dilué avant utilisation.

Erreur de commande

 A l'origine de cette affaire se trouve une commande de B46 passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'hôpital Cochin, dont il dépend. Cochin a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu'une autre commande de chlorure de magnésium. 

Première erreur mise en exergue par l'enquête, 12 flacons de chlorure de magnésium avaient été acheminés à Saint-Vincent-de-Paul. C'est là qu'une deuxième erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise. Trois flacons provenant de ce carton pris pour du B46 avaient alors été retirés, sans contrôle de l'étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L'un est à l'origine de la mort du petit garçon.

Le procès est prévu jusqu'au 5 octobre devant le tribunal correctionnel de Paris.


Virginie FAUROUX

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