Cancer du col de l'utérus : pourquoi le test HPV est-il si peu utilisé en France ?

Cancer du col de l'utérus : pourquoi le test HPV est-il si peu utilisé en France ?
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DÉPISTAGE - Environ 3.000 nouveaux cas de cancers du col de l'utérus sont diagnostiqués chaque année en France. Parmi les femmes concernées, environ un tiers avaient pourtant un frottis normal dans les trois ans précédant l'annonce de la maladie. Cet outil imparfait pourrait pourtant, selon de nombreux médecins, être remplacé par le test HPV, beaucoup plus précis et déjà utilisé dans de nombreux pays.

"Cancer du col de l'utérus : tous ensemble, éradiquons-le totalement". Cette pétition*, signée par près de 2.000 personnes, est l'œuvre de Rodolphe Cochet, un homme accablé de chagrin et révolté. Révolté des conditions de vie "inconcevables, barbares, inhumaines et scandaleuses" qu'a dû subir plusieurs mois durant sa femme Mymy, atteinte d'un cancer du col de l'utérus et décédée à l'âge de 48 ans, seulement 18 mois après l'annonce du diagnostic. Révolté aussi face au système de dépistage français, qui, à ses yeux n'est pas à la hauteur de cette pathologie "dont on parle trop peu et qui se développe de manière sournoise". 


Car Mymy a vécu des années avec une tumeur cancéreuse sans le savoir, et sans qu'aucun frottis ne le révèle. Comme elle, un quart à un tiers des 3.000 femmes qui développent un cancer invasif du col chaque année ont pourtant réalisé un dépistage régulier par frottis sans que celui-ci ne signale rien d'anormal. Une réalité contre laquelle s'élèvent aujourd'hui plusieurs voix, dont celle du biologiste et membre du conseil de surveillance chez LaboFrance, Richard Fabre. Accompagné d'autres membres du milieu médical, de proches de patients et de malades, il s'emploie actuellement à monter un collectif, HPVmaintenant!, pour dénoncer ce qui pourrait pourtant être évité.

Le test HPV, une alternative performante au frottis

"Il y a soixante-dix ans, George Papanicolaou a découvert le frottis cervico-utérin capable de détecter des cellules pré-cancéreuses ou cancéreuses. Ça a sauvé des milliers de vies, mais entre-temps, les choses ont progressé", explique-t-il à LCI. L'examen cytologique cervico-utérin (frottis) montre en effet des limites : s'il est capable de détecter la présence de cellules anormales sur le col de l'utérus, il n'est en revanche pas toujours en mesure d'indiquer si celles-ci peuvent bel et bien provoquer des lésions cancéreuses.


Or, au fur et à mesures des avancées de la science, les chercheurs se sont rendu compte du lien systématique entre le cancer du col de l’utérus et les virus de la famille des papillomavirus (HPV), dont douze ont été définis comme oncogènes [pouvant favoriser l'apparition de cellules cancéreuses, ndlr.]. Le test HPV a ainsi été développé dans les années 90 pour permettre d'identifier ces virus, et donc d'indiquer s'il y a, ou non, un risque futur de développer un cancer.

Une organisation jugée illogique

En France, le frottis est systématiquement utilisé en tant que premier outil de dépistage. S'il est ASCUS, c'est-à-dire qu'il ne peut pas déterminer la nature des cellules anormales détectées, un test HPV peut être proposé à la patiente. Un fonctionnement jugé absurde par le biologiste Richard Fabre : "Le frottis a une sensibilité de 60 % alors que le test HPV a une sensibilité de 99 %. C’est celui qui a les mailles les plus fines qu'il faut absolument utiliser en dépistage primaire !".


Le gynécologue-obstétricien et spécialiste de la prise en charge des pathologies associées aux papillomavirus Joseph Monsonego estime d'autre part que l'inversion des examens rendrait possible un dépistage bien mieux organisé. "Le principe de ce test, c’est de repérer la population à risque, donc les femmes porteuses de papillomavirus (environ 10 % à 12 % de la population de plus de 30 ans). L'utiliser en outil de dépistage permettrait de libérer celles qui n'ont pas de virus - pour lesquelles nous savons aujourd’hui qu’elles n’auront pas de lésions pré-cancéreuses sur les cinq à dix années qui vont suivre - et de se concentrer sur celles qui pourraient développer des lésions", explique-t-il à LCI.


Une fois les femmes porteuses de HPV positifs repérées, d'autres outils, comme le frottis ou l'identification des génotypes, peuvent permettre de trier celles qui auraient le plus de risques de présenter une lésion précancéreuse et de les orienter en colposcopie (examen qui permet d’objectiver les lésions au microscope). Parmi les femmes identifiées comme porteuses de HPV, près de 90 % élimineront naturellement ces virus dans les deux à quatre ans qui suivent l'infection. Seules les porteuses d’HPV persistants, en particulier pour les six types viraux les plus à risque, présentent un potentiel  accru de présenter des lésions précancéreuses.

A l’heure actuelle, une patiente qui n’a pas bénéficié d'un test HPV et qui a une anomalie cytologique passe au bloc opératoire.Gwenaël Ferron, chirurgien oncologue à Toulouse

Joint par LCI, le chirurgien-oncologue Gwenaël Ferron dénonce par ailleurs le fait que, finalement, "très peu de médecins utilisent ce test HPV" en cas de frottis ASCUS, malgré les recommandations. "C’est-à-dire qu’on va effectuer des gestes de biopsie, voire de chirurgie chez des patientes qui auraient pu s’en affranchir. A l’heure actuelle, une patiente qui n’a pas bénéficié d'un test HPV et qui a une anomalie cytologique passe au bloc opératoire."

Le temps perdu en France va avoir un coût humain.Richard Fabre, biologiste médical et membre fondateur de HPVmaintenant

 "Aujourd’hui, il y a dix pays qui ont un dépistage organisé qui fonctionne, et tous ont basculé sur le test HPV : l’Angleterre, l’Australie, la Turquie, l’Italie…", énumère avec amertume Richard Fabre. En Inde, le test HPV est même envoyé par courrier aux femmes les plus à risque afin qu'elles puissent faire elles-mêmes le prélèvement. Les médecins considèrent qu'avec cette démarche, un million de vies seront sauvées en quinze ans. "Toutes les études montrent qu'en utilisant le test HPV en premier, on dépiste deux fois plus de femmes qui ont un risque de cancer. Le temps perdu en France va avoir un coût humain", ajoute le membre fondateur du collectif HPVmaintenant!.


Joseph Monsonego acquiesce  : "30 à 40 % des patientes que je vois ont cancer avaient un frottis normal dans les trois ans précédant le diagnostic". "Ça fait des années que l’on se mobilise pour que la France fasse partie des pays qui ont saisi ce progrès scientifique pour le mettre en œuvre, poursuit-il. La France est toujours attentiste, et chaque année écoulée est une perte de chances pour certaines patientes."

Si le HPV est si peu utilisé, c'est aussi parce qu'il coûte cher à la sécurité sociale : 37,8 euros contre 15,4 euros pour un frottis. Mais, souligne Richard Fabre, cela s'explique par son absence d'utilisation en tant qu'outil de dépistage. "À partir du moment où la France va l’utiliser pour dépister, le nombre de tests utilisés va passer de quelques milliers à quelques millions. Les coûts ne seront bien évidement plus du tout les mêmes." De plus, la mise en place de ce test en première ligne du dépistage pourrait, à terme, coûter moins cher à la société puisqu'en cas de bon résultat, les dernières recommandations européennes conseillent de renouveler l'opération tous les cinq ans, contre trois ans pour le frottis. Un délai plus long qui allégerait d'autre part l'emploi du temps déjà très chargé des gynécologues, dont le nombre diminue de façon inquiétante sur le territoire.

Le gouvernement en attente des recommandations de la Haute autorité de Santé

Contacté par LCI, le ministère des Solidarités et de la Santé affirme attendre les résultats de travaux actuellement en cours à la Haute autorité de santé (HAS) pour déterminer la place du test HPV en prévention primaire. Celle-ci n'avait pas, en 2004, conclu à la pertinence de la mise en place de ce test dans le dépistage du cancer du col de l'utérus, estimant que les données disponibles ne permettaient pas d'en évaluer l'efficacité.


La HAS doit également s'exprimer sur les techniques qui pourraient permettre d'augmenter la spécificité de ce test, afin qu'il détecte le moins de "faux positifs" possible. Car, si les recherches de l'Institut national du cancer (INCa) "ont mis en évidence l’efficience de l’utilisation du test HPV en dépistage primaire tous les 5 à 10 ans chez les femmes de plus de 35 ans", il n'en est pas de même pour les femmes plus jeunes. Le pic d'infection au papillomavirus (oncogènes, ou non) se situe en effet aux alentours de 25 ans. D'après la HAS, ce test qui vise à détecter ces virus pourrait donc conduire à un sur-diagnostic chez les jeunes femmes, en identifiant des infections qui auraient été spontanément régressives, "induisant des colposcopies et des interventions inutiles, avec un retentissement possible sur le déroulement des grossesses à venir" et notamment sur la fertilité.

Le dépistage primaire par le test HPV chez les femmes tous les 5 ans à partir de 35 ans peut être une évolution à moyen terme pour le programme national de dépistage organisé.Ministère des Solidarités et de la Santé

Pour la généralisation du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus qui doit débuter en 2019, le frottis cervico-utérin sera donc utilisé en tant que dépistage primaire sur les recommandations de cette même HAS. Mais, quel que soit l'outil mis en oeuvre, le ministère des Solidarités et de la Santé insiste sur l'importance de ce dépistage organisé, sachant que seules 57 % des femmes se font actuellement dépister grâce au frottis en France. "La principale cause de mortalité par cancer du col de l’utérus est la non-réalisation de dépistage quel qu’il soit", nous affirme-t-il ainsi. Une étude menée par l'INCa en 2016 a en effet montré que la mise en place du frottis "constitue une amélioration [...], en permettant d’atteindre l’objectif de réduction de l’incidence et de la mortalité de 30 % à 10 ans, objectif fixé par le Plan cancer 2014-2019".


Le ministère concède cependant que le dépistage primaire par le test HPV chez les femmes tous les cinq ans à partir de 35 ans "peut être une évolution à moyen terme pour le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus".  Selon lui, les Pays-Bas, qui viennent de débuter un programme de dépistage par test HPV, ont mis cinq années pour y parvenir avec une population plus réduite qu'en France.

On a créé une crainte du vaccin en France que les jeunes vont payer très cher.Gwenaël Ferron, chirurgien oncologue à Toulouse

Si le test HPV apparaît, qu'il soit utilisé en premier ou second outil de dépistage, comme un outil incontournable dans la lutte contre le cancer du col de l'utérus, le chirurgien oncologue Gwenaël Ferron insiste sur l'importance primordiale de la prévention, qui passe par la vaccination des pré-adolescents aux papillomavirus. Grâce à elle, l'Australie est sur le point d'éradiquer le cancer du col de l'utérus.


En France, alors que ce cancer tue chaque année plus de 1.000 femmes, seules 19 % des jeunes filles sont vaccinées contre les HPV. Un chiffre en partie dû à la peur des vaccins exprimée par de nombreux Français, et qui met en rage Gwenaël Ferron, trop souvent contraint de devoir opérer "des gamines qui auraient dû être vaccinées contre les papillomavirus". Certaines d'entre elles, se désole-t-il, n'ont même pas le temps d'être prises en charge et décèdent avant que toute intervention médicale soit possible. "L’état de la vaccination est honteux en France, c’est une catastrophe. Nous sommes le pire pays de l’OCDE et cela notamment à cause de lobbies, de médecins comme le docteur Joyeux qui mènent un combat d’arrière-garde. Je considère cela comme une non-assistance à personne en danger", s'emporte-t-il, amer. "On a créé une crainte du vaccin en France que les jeunes vont payer très cher." 

Des propos qui font écho à ceux de l'Organisation mondiale de la Santé qui, à l’occasion de la journée mondiale contre le cancer ce lundi 4 février, a rappelé que la vaccination contre les HPV était "sûre et indispensable pour éliminer le cancer du col de l’utérus, en dénonçant des "rumeurs" sur une prétendue nocivité des vaccins.

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