Mort de Naomi Musenga : le Samu de Strasbourg sévèrement épinglé, son directeur démissionne

DYSFONCTIONNEMENTS - L'Inspection générale des affaires sociales a rendu ses conclusions mercredi, dans l'affaire de la jeune femme décédée en décembre 2017, après que son appel au Samu a été moqué par une opératrice. Le directeur du Samu a démissionné dans la foulée. La famille de Naomi Musenga se dit déçue par le rapport, estimant qu'il ne dit pas pourquoi la jeune femme est morte.

Une procédure "pas conforme". Ce sont les premières conclusions rendues par l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas), dans un rapport rendu ce mercredi. Peu après la publication du rapport, le directeur du Samu de Strasbourg a annoncé sa démission. 


La procédure de régulation" générale établie par le Samu de Strasbourg n'était "pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques et source de risque pour les patients", indique ainsi l'enquête menée par l'Igas. Les réponses "non adaptées de l'assistante de régulation médicale", qui n'avait pas pris l'appel de la jeune femme au sérieux, sont aussi mises en cause, car elles ont "conduit à un retard global de prise en charge de près de 2 h 20". Cependant, "seule une expertise clinique permettrait de mesurer la perte de chance" de survie "afférente à ce délai", indiquent-ils.

Pas de régulation du médecin

"Alors que tout appel à caractère médical devrait être ‘régulé’ par un médecin, la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d'appels", observent les inspecteurs de l'Igas.  "Ainsi, il pouvait être proposé à l'appelant de composer lui-même le numéro d'un médecin pendant la journée" dans certains cas, ce qui n'est ni "conforme aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de Santé", ni "au référentiel de la Société française de médecine d'urgence", relève la mission.


Les procédures en vigueur "soulignaient néanmoins la nécessité de transférer l'appel à un médecin régulateur de l'aide médicale d'urgence, par exemple dans le cas d'une douleur abdominale", ce qui "n'a pas été fait" par l'opératrice. Les inspecteurs pointent aussi son "ton moqueur" et "dur". Interrogé par LCI, Christophe Gautier, le directeur des Hôpitaux universitaires de Strasbourg a annoncé qu'une "procédure disciplinaire" avait été lancée.

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Mort de Naomi Musenga : une procédure disciplaire lancée

Les conclusions du rapport ne satisfont pas la famille de la jeune femme, qui n'y trouvent  pas les réponses qu'ils attendent. "On veut savoir : s'il y avait eu une intervention avant, peut-être qu'elle aurait eu des chances d'être sauvée?", a réagi devant la presse le frère aîné de Naomi, Gloire Musenga. "On veut savoir pourquoi notre sœur est morte, pourquoi il y a eu tous ces dysfonctionnements, du début à la fin et on ne le sait toujours pas", a-t-il soupiré.

Les circonstances du décès de la jeune femme de 22 ans, morte fin décembre à Strasbourg après un appel au Samu pris à la légère, restent pour l'instant floues. En mai, la famille avait médiatisé cette affaire, via l'enregistrement de l'opératrice du Samu qui avait été en ligne avec Naomi Musenga. 

On entendait en effet dans cet enregistrement l'opératrice se moquer de la jeune femme. A la suite de la polémique provoquée par ces révélations, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) avait été saisie par la ministre de la Santé Agnès Buzyn et son enquête "a pris le relais" de l'enquête administrative lancée par l'hôpital universitaire de Strasbourg début mai.

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