Immunothérapie, désescalade thérapeutique : les avancées qui vont bouleverser le traitement des cancers

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RÉVOLUTION - Chaque année, le congrès de l'American Association of Clinical Oncology (Asco) réunit les plus grands spécialistes de cancérologie. Frédérique Penault-Llorca, directrice générale du Centre Jean Perrin (Centre de Lutte contre le Cancer de la région Auvergne), y était. Elle revient pour nous sur les trois avancées majeures qui y ont été présentées et qui vont révolutionner le secteur.

Pour la Pr Frédérique Pernault-Llorca, la chimiothérapie a été la révolution du XXe siècle et les thérapies ciblées, celle des années 2000. C'est dorénavant au tour de l'immunothérapie. De quoi parle-t-on ? Le système immunitaire est chargé de combattre les virus, les bactéries et devrait également se charger des cellules cancéreuses. Malheureusement, ces envahisseurs lui échappent bien souvent. L'immunothérapie a donc pour but de changer la donne en mobilisant les défenses immunitaires contre le cancer du patient, de manière ciblée.

L'immunothérapie, "une révolution dans le traitement du cancer"

Une étude présentée à l'Asco démontre ainsi que l'immunothérapie - sous forme d'un médicament administré par intraveineuse - s'est révélée plus efficace que la chimiothérapie dans le traitement du cancer des poumons (dans sa version la plus courante). Les patients traités par immunothérapie ont vécu plus longtemps (quatre à huit mois de plus) et ont eu moins d'effets secondaires.


Cette découverte ouvre un vaste champ des possibles : "On voit peut-être arriver l’immunothérapie plus tôt, dans des stades opérables par exemple" et plus seulement dans des états métastasés comme c'est le cas aujourd'hui. "Peut-être, un jour, pourra-t-on le donner à des patients à très fort risque de cancer, avant qu’il ne se déclenche", espère la cancérologue. "On se dit qu’on vit quelque chose d’incroyable."


Si elle est persuadée du potentiel de ce traitement, la directrice du centre Jean-Perrin émet cependant un bémol : "L’immunothérapie ne marchera pas pour tous les patients pour différentes raisons. Soit parce que le patient n’a pas une défense immunitaire qui lui permette de combattre la tumeur, soit parce qu’il a d’autres maladies, auto-immunes, qui pourraient s’activer et dégrader son état voire le tuer."

Cancer du sein : vers une limitation de la chimiothérapie

C'est le cancer le plus répandu chez les femmes. En France, 60.000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année. Une équipe de chercheurs s'est penchée sur la prescription de la chimiothérapie : est-elle toujours justifiée ?


Dans leur étude, ils se sont intéressés aux femmes atteintes d'un cancer positif au récepteur hormonal et HER-2 négatif. "Il existe trois types de cancer du sein, dans 70% des cas, il s’agit d’un cancer qui exprime les récepteurs hormonaux mais n’exprime pas le récepteur HER-2", nous détaille le Pr Penault-Llorca. Les patientes concernées "vont toujours recevoir de l’hormonothérapie (un traitement oral) pendant 5 à 10 ans et, dans certains cas (30 à 50%), de la chimiothérapie" pour éviter une récidive. "C'est énorme", reconnait la cancérologue, car "on sait que ces tumeurs-là vont en retirer un tout petit bénéfice. Sur 10 patientes à qui on fait subir de la chimiothérapie, peut-être qu'une seule va en tirer un bénéfice mais on ne savait pas les identifier, on n’avait pas les outils." Enfin si, mais des outils peu précis et c'est sur quoi se sont penchés des chercheurs américains. Plus précisément sur ce qu'on appelle "la signature à 21 gènes" effectuée à partir d'une biopsie, un prélèvement de la tumeur du sein.


"La combinaison de l’expression de tous ces gênes (capacité à développer des métastases, prolifération des gènes, expression des récepteurs hormonaux, etc.) va donner un score de rechute classé en 3 catégories" et déterminer si la chimiothérapie est nécessaire. Un score de 1 à 10 est considéré comme un risque faible, de 11 à 25, comme un risque intermédiaire et de 25 à 100, comme un risque important de récidive. Jusqu'à maintenant, à partir de 11, on prescrivait chimiothérapie et hormonothérapie. Les chercheurs ont mené leur étude sur 10.000 femmes : la majorité d'entre elles (6711 femmes) étaient classées dans la catégorie intermédiaire. "L'idée de cet essai était de prouver que dans ce groupe, il n'y avait pas de différence à faire ou non de la chimiothérapie" avec les effets secondaires que l'on connait. 


Certaines ont reçu le traitement classique, d'autres uniquement le traitement médicamenteux et effectivement, le taux de rechute s'est révélé identique. "La seule différence, c'est que pour les femmes de moins de 50 ans qui avaient entre 16 et 25, on observe 2% de rechute en moins" avec la chimiothérapie, précise tout de même la spécialiste. Dans ces cas-là, elle préconise de faire du cas par cas et, surtout, de laisser le choix à la patiente elle-même.


Conclusion : "Sur l'ensemble de la population de cette étude, plus de 70% ne sont plus éligibles à la chimiothérapie", une désescalade thérapeutique majeure. Pour le moment, ces tests - cette signature à 21 gènes - sont peu proposés aux patientes françaises mais les choses pourraient évoluer, notamment à la suite de cette étude. La Haute autorité s'est déjà saisie de la question, ce qui pourrait conduire à un remboursement  de la Sécurité Sociale. "C'est notre espoir", nous confie le médecin.

Cancer du rein avancé : vers la fin des ablations ?

Chaque année, plus de 13.000 Français sont touchés par le cancer du rein, une maladie qui touche "plus souvent les hommes", indique le Pr Penault-llorca, avec une moyenne d'âge "de 60 ans". Au moment du diagnostic, souvent tardif, 20% des patients ont déjà des métastases, c'est-à-dire que le cancer s'est propagé à d'autres organes du corps, et notamment aux poumons, aux ganglions lymphatiques, au foie ou aux os. Jusqu'à aujourd'hui, pour traiter les patients atteints par un cancer du rein avancé, on procédait à une néphrectomie - une ablation du rein touché - puis on procédait à un traitement ciblé, "le sunitinib, qui est un traitement oral". 


Mais l'étude française Carmena, dirigée par le professeur Arnaud Méjean, chef du service d’urologie de l’hôpital européen Georges-Pompidou, ouvre de nouvelles possibilités. "Parmi les centaines de milliers de publications reçues pour le Congrès, elle fait partie des 4 ou 5 sélectionnées pour la session présidentielle" du dimanche après-midi, précise la vice-présidente d’Unicancer, car "des changements de pratique, il n’y en a pas tous les ans, et ça, c’en est un majeur". 


Les chercheurs ont suivi 450 patients pendant huit ans. Un groupe a reçu le traitement habituel, l'autre uniquement le traitement médicamenteux." Pour le premier, la survie moyenne était de 13,9 mois contre 18 mois pour le second. "C’était un pari", reconnait le Pr, mais un pari payant. "On ne fait pas aussi bien (sans ablation), on fait même mieux". Pourquoi cette différence ? "Parce que l’on évite les effets secondaires liés à la chirurgie." Tout d'abord "enlever un rein conduit à 2% de décès". Surtout, vivre avec un seul rein peut amener "des dysfonctionnements comme une insuffisance rénale". "En termes de qualité de vie des patients", c'est une grande avancée.


Pour le cancer du rein, au-delà de cette "désescalade thérapeutique", "on voit se développer l’immunothérapie et des thérapies ciblées", il y a donc de véritables "espoirs pour la prise en charge des patients concernés".

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