Covid-19 : qu'est-ce qui a évolué en 6 mois dans les services de réanimation ?

Covid-19 : qu'est-ce qui a évolué en 6 mois dans les services de réanimation  ?
Santé

EVOLUTION - Si les hospitalisations repartent à la hausse, nombre de soignants notent des progrès et des espoirs dans la prise en charge des patients les plus sévèrement atteints par la maladie. Recours aux corticoïdes, à l'oxygénothérapie... quel changement depuis le début de la crise ?

S'il n'a rien de comparable avec les seuils atteints pendant le confinement, le nombre de cas positifs au Covid-19 continue d'augmenter de jour en jour en France, et avec lui le nombre d'hospitalisations et d'admissions en réanimation. Pour autant, les services concernés n'abordent pas cette reprise de l'épidémie dans les mêmes conditions qu'au printemps :  les mois écoulés, notamment au plus fort de la crise, ont permis d'en apprendre beaucoup et d'évoluer concernant la prise en charge des patients les plus sévèrement atteints par la maladie. 

Taux d'intubation, recours aux corticoïdes, à l'oxygénothérapie... dans quelle mesure la manière de soigner ces derniers diffère-t-elle, plus ou moins sensiblement, selon les établissements, aujourd'hui par rapport au début de la pandémie ?

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Recours aux corticoïdes

Premier volet de ces progrès : les médicaments. "Le progrès thérapeutique actuel le plus pertinent et le plus palpable c'est la corticothérapie", note incontestablement le docteur Fabrice Bruneel, coordinateur et médecin réanimateur au sein du centre hospitalier André Mignot à Versailles, qui précise que "la littérature scientifique montre que donnée assez précocement, la cortisone améliore le taux mortalité".

Depuis juin, plusieurs études ont effet prouvé les bénéfices des corticoïdes chez les patients gravement atteints. Selon une série de travaux parus le 2 septembre dans la revue médicale américaine Jama, ces médicaments permettent de réduire de 21% la mortalité au bout de 28 jours chez les patients atteints d'un Covid-19 sévère, en combattant l'inflammation caractéristique des formes graves. Aucun autre médicament n'a montré un effet significatif de réduction de la mortalité. Cela a conduit l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à recommander "l'usage systématique des corticoïdes chez les patients atteints d'une forme sévère ou critique" de la maladie. Alors qu'"en mars, avril c'était un peu selon leurs croyances : certains n'y recouraient pas du tout, d’autres systématiquement, et quelques-uns, comme dans notre service, quand les patients atteignaient un stade vraiment sévère, soit un peu plus tard que ce qui ce qui préconisé aujourd'hui", met en parallèle Fabrice Bruneel.

Autre changement : "On donne des anticoagulants beaucoup plus tôt et de façon beaucoup plus agressive", explique le Pr Marc Leone, de la SFAR (Société française d'anesthésie et de réanimation). Objectif ? Eviter la formation de caillots de sang, l'une des complications graves du Covid-19.

Recours à l'oxygénothérapie

Au-delà des médicaments, l'approche a sensiblement évolué concernant la prise en charge respiratoire des patients les plus touchés, qui sont en réanimation. "On essaye de mettre en place l'oxygénothérapie à haut débit plus systématiquement avant l'intubation", explique encore le docteur Fabrice Bruneel, qui précise que cette technique "en général très bien tolérée et moins invasive que l'intubation" est relativement récente - une dizaine d'années -. Elle consiste à insuffler au malade de gros volumes d'oxygène via de petits embouts placés dans son nez tandis que l'intubation consiste, elle, à introduire un tube dans la trachée du patient pour le raccorder à un appareil de respiration artificielle.  Indispensable dans certains cas, ce geste invasif est très lourd et peut entraîner des complications, dont des infections. En Allemagne, une étude publiée fin juillet dans la revue The Lancet a montré que tous âges confondus, 53% des malades du Covid-19 placés sous respirateur artificiel mouraient (cela grimpait à 72% chez les plus de 80 ans).

Parmi les avantages de l'oxygénothérapie : l'absence de sédation qui, dans la majorité des cas, permet au patient de rester éveillé et lui laisse donc la capacité à récupérer plus vite. "On essaye donc de tenir les patients avec ce système que l'on a déjà essayé lors de la première vague", souligne encore le médecin réanimateur de l'hôpital Mignot, tout en soulignant que malgré cette volonté, "la part de patients qui se retrouve finalement ventilés et intubés car sévèrement atteints reste sensiblement la même aujourd'hui qu'au printemps".  A titre d'illustration, "parmi les neuf patients entrés depuis fin juillet, six ont été placés sous oxygénothérapie, mais quatre d'entre eux ont finalement du être intubés."

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A noter tout de même que si les études qui confirment leur utilité sont récentes, ces pratiques ont été mises en oeuvre depuis un certain temps déjà, guidées par l'observation et la pratique médicale. Enfin, malgré ces évolutions concernant la prise en charge des cas les plus graves, les soignants mettent en garde contre un excès d'optimisme. "Il faut rester nuancé et prudent car pour l'instant sur le terrain, on a la sensation que le taux d'intubation et de ventilation, reste à la fin sensiblement le même", souligne encore le docteur Fabrice Bruneel, tout en insistant sur le fait qu'il est de surcroît très difficile de mettre en parallèle les chiffres actuels, surtout ceux qui concernent le taux de mortalité, avec ceux du printemps, "le nombre de patients pris en charge n'ayant rien de comparable".

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