Elle lance un appel au don pour payer son traitement contre le cancer du sein : comment un médicament est-il déremboursé ?

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ÊTRE OU NE PLUS ÊTRE – Avant, ils étaient prescrits et remboursés par la Sécurité sociale. Aujourd’hui, certains médicaments ne le sont plus, au grand désarroi de des patients qui en ont besoin pour leur traitement. Qui décide d’un tel déclassement ? Quelle est la procédure ? LCI fait le point.

Son histoire personnelle a donné lieu à un élan de générosité sur la Toile. Elle suscite aussi beaucoup d’interrogations. Leslie Salut, une Gardoise de 40 ans, avait recours aux injections d’Avastin pour traiter son cancer du sein métastasique. Mais depuis début avril, elle se retrouvé dans l’impasse : ses injections - au prix de 1632,65 euros l’unité- ne lui sont en effet plus remboursées.


Pourtant, le Dr Mouysset, son oncologue, l’affirme à LCI : "L’Avastin a permis de contrôler sa maladie". Alors, "pourquoi lui prescrire un traitement plus lourd qui l’empêcherait de travailler, de s’occuper de son fils et dont on ne connaît pas l’efficacité sur elle ?", s’interroge-t-il.  

Le cas de Leslie Salut n’est pas isolé. A la suite de l’adoption d’un décret en mars 2016, de nombreux médicaments ont été réévalués et ne sont désormais plus pris en charge pour certaines indications. C'est par exemple le cas de l’Alimta, un traitement contre le cancer du poumon ou du Flolan, prescrit contre l’hypertension artérielle pulmonaire.


Alors, comment et pourquoi dérembourse-t-on des médicaments qui peuvent soulager le quotidien des patients ? Eléments de réponses avec Dr Chantal Bélorgey, directrice de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique (DEMESP) de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Comment est fixé le prix d’un médicament ?

Pour bien comprendre le circuit de déremboursement d’un médicament, il faut revenir à l’essentiel : son financement. "Un médicament est commercialisé lorsque le laboratoire qui l’a mis au point a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM)", explique le Dr Bélorgey. Cette AMM est délivrée par la Commission européenne et, au niveau national, par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).


Quand le fabricant a obtenu le sésame, il a le choix. Il peut fixer le prix librement et dans ce cas, le médicament ne sera pas remboursé, ou demander à ce qu’il le soit. Dans cette optique, "le médicament doit être inscrit sur la liste de la Sécurité sociale (pour les médicaments dits 'de ville', délivrés en pharmacie) ou sur la liste des collectivités (pour les médicaments administrés à l’hôpital)', indique la directrice de la DEMESP. Le laboratoire s’engage alors dans des négociations avec le gouvernement.

Qui décide du remboursement ?

Dans un premier temps, c’est la Haute Autorité de Santé (HAS) qui évalue le dossier. Elle juge ainsi du Service Médical Rendu (SMR), c’est-à-dire de son intérêt clinique pour être pris en charge par la solidarité nationale. Elle donne notamment une note qui permettra d’évaluer le taux de remboursement (important  =  65%, modéré = 30%, faible = 15%) ou elle préconisera de ne pas le rembourser. La HAS évalue également le degré d’innovation du médicament par rapport aux traitements déjà disponibles sur le marché. C’est l’amélioration du service médical rendu (AMSR). 

Ensuite, c’est au Comité économique des produits de santé (CEPS) d’entrer en jeu. Cet organisme, placé sous l’autorité des ministères de la Santé et de l’Industrie, est chargé de négocier le prix du médicament. Outre l’intérêt du médicament, d’autres éléments, comme la création d’emplois ou d’usines, sont pris en compte. De son côté, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) est chargée de déterminer le taux de remboursement. En fin de compte, c’est bien le  ministère de la Santé qui prend la décision de rembourser ou non un médicament.

L’inscription sur la 'liste en sus' permet la prise en charge d’un médicament innovant et coûteux "Dr Chantal Bélorgey

Les médicaments prescrits à l’hôpital bénéficient d’un régime particulier. La Sécurité sociale verse en effet aux établissements un paiement forfaitaire global avec lequel ils doivent financer les médicaments mais aussi les autres charges. Pour une chimiothérapie par exemple, le forfait s’élève à près de 400 euros. Une somme qui ne permet pas de couvrir tous les frais lorsque le prix du médicament est élevé. C’est pourquoi il existe un cas dérogatoire.


"Les traitements innovants et très onéreux sont pris en charge par la Sécurité sociale lorsqu’ils sont inscrits sur la 'liste en sus'", indique le Dr Chantal Bélorguey. Dans ce cas, les médecins ont la possibilité de prescrire à leurs patients ce type de médicament sans que leur budget global ne soit impacté. L’Avastin donné à Leslie Salut, par exemple, figurait sur cette liste. 

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Et pour le déremboursement ?

La HAS est susceptible de procéder à une réévaluation à la demande du ministère de la Santé. C’est ce qu’elle a dû faire à la suite du décret de mars 2016 qui redéfinit les critères de radiation. Notons tout de même que l’avis de la HAS ne remet pas en cause le médicament dans son ensemble mais uniquement l’usage qui en est fait dans certaines indications. Dans le cas de l’Avastin, elle a jugé l’intérêt clinique "faible en association au paclitaxel" et "insuffisant en association à la capecitabine" dans la prise en charge du cancer du sein métastasique. Le médicament n’est donc plus remboursé pour cet usage depuis septembre 2016. Mais il est encore remboursé dans le traitement du cancer du côlon. 


Eric Baseilhac, le directeur des affaires économiques du Leem (les entreprises du médicament) dénonce à la fois les "critères trop restrictifs" du décret de mars 2016 qui facilite, selon lui, la radiation d’un médicament et "une volonté de faire sortir des listes un certain nombre de médicaments". Une affirmation retoquée par le ministère de la Santé qui se défend de toute restriction dans un communiqué.

Comment les patients peuvent-ils se soigner ?

Plusieurs solutions s’offrent aux malades. Ils peuvent d’abord demander "la continuité d’un traitement" s’il a été commencé avant d’être radié des listes. Mais les conditions restrictives ont empêché le Pr Mouysset de l’obtenir pour Leslie Salut. Autre possibilité : demander à l’hôpital de financer le traitement grâce au  budget global. Une option très vite écartée quand la structure est endettée. Il est aussi possible de demander une dérogation au service de couverture maladie du patient, mais encore faut-il trouver le bon interlocuteur. Dernière option : changer le protocole. "C’est aberrant de devoir changer quand un médicament fait ses preuves et améliore la qualité de vie des patients", relève tout de même le Pr Mouysset. 

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Pour lui, il faudrait mettre en place une commission pluridisciplinaire qui pourrait statuer au cas par cas. "Chaque patient a des particularités et réagit différemment aux traitements, ce qui nécessite des ajustements", souligne le médecin. Dans l'idéal, il aimerait pouvoir disposer de toutes les solutions thérapeutiques possibles pour soigner ses patients et de ne laisser personne sur le bas-côté. 

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