Manque de moyens, services surchargés... 3 solutions pour sortir la psychiatrie de l'"état d'urgence"

Manque de moyens, services surchargés... 3 solutions pour sortir la psychiatrie de l'"état d'urgence"

Santé
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INTERVIEW - Le monde de la psychiatrie tire la sonnette d'alarme face au manque de moyens. Ce mardi, plusieurs centaines d'infirmiers, aides-soignants et autres personnels du secteur ont manifesté à Paris. Pierre-Michel Llorca, chef du service psychiatrie au CHU de Clermont-Ferrand et coauteur de "Psychiatrie : l’état d’urgence" revient pour LCI sur la mal-être de la psychiatrie française et propose trois mesures pour sortir de la crise.

Malgré le froid et la neige, ils sont là, pancartes à la main. Plusieurs centaines de professionnels de la psychiatrie se sont rassemblés mardi à Paris pour réclamer plus de moyens : des créations de postes et des places supplémentaires pour les patients. Le mal-être du secteur n'est pas nouveau. L'année 2018 a été marquée par d'importantes mobilisations locales : grève au centre hospitalier Guillaume Régnier à Rennes, occupation du toit des urgences psychiatriques au Havre, grève de la faim à l'hôpital du Rouvray, près de Rouen, installation d'un campement devant l'hôpital Philippe-Pinel à Amiens en octobre.


A la fin de l'année, 100 psychiatres ont également adressé une lettre commune à la ministre de la santé. Parmi eux, le Pr Pierre-Michel Llorca, chef du service psychiatrie au CHU de Clermont-Ferrand et coauteur de Psychiatrie : l’état d’urgence. Il nous dresse un portrait assez sombre de son secteur et propose des solutions pour entrevoir le bout du tunnel.

LCI - Quelle est la situation de la psychiatrie en France ?

Pr Pierre-Michel Llorca - Depuis environ 25 ans, il y a une diminution des moyens affectés à la psychiatrie –  une diminution des lits disponibles (places disponibles en hôpital psychiatrique, ndlr) et de fait, du personnel. En psychiatrie, ce qui est onéreux, c’est le personnel puisque nous n’avons pas de machines ou de robots chirurgicaux ultrasophistiqués. De 1990 à 2011, 55.000 lits ont été supprimés. Ces moyens n'ont pas été transférés vers le déploiement de stratégies ambulatoires, c’est-à-dire la possibilité de prendre des patients en charge sans qu’ils soient hospitalisés : sur cette même période, le nombre de places ambulatoires ouvertes a été de l'ordre de 15.000 à 17.000. 


C'est significatif, parce que dans le même temps, il y a une augmentation importante des demandes. Ce n’est pas que la fréquence des maladies augmente mais probablement qu’on les identifie mieux, probablement qu’il y a une plus grande sensibilité de la société au mal-être, on parle beaucoup des risques psycho-sociaux, des traumatismes, etc. Il y a une sollicitation des professionnels de la santé mentale de plus en plus importante et en face une diminution des possibilités de plus en plus importante. Au final, l’équation est simple et cela donne des situations de tension extrême. À un moment, on n’arrive plus à travailler. 

LCI - Très concrètement, à quelles conséquences ce manque de moyens aboutit-il ?

Pr Pierre-Michel Llorca - Quand les gens présentent des difficultés et qu’ils veulent consulter dans des structures dépendant de la psychiatrie publique – je ne parle pas là d’hospitalisation -  il y a des délais extrêmement longs. En pédopsychiatrie, ça peut atteindre jusqu’à un an parfois. Et il y a de fortes inégalités territoriales. Dans les zones où les problématiques de démographie territoriale se rajoutent par-dessus, ces délais sont encore rallongés. 


Dans certains cas, les gens n’ont pas d’autres choix que d’aller aux urgences - quand ils font une crise par exemple. Le problème c’est que les urgences sont débordées, les urgences psychiatriques comme les autres. Les urgences peuvent calmer la crise mais il y a une pression forte pour diminuer la durée d’hospitalisation pour pouvoir accueillir de nouveaux patients. Par conséquent, on fait sortir les patients très rapidement, parfois quand ils sont insuffisamment stabilisés. On va leur donner un rendez-vous dans une autre structure pour être suivis derrière mais avec un délai bien trop long. C’est un cercle vicieux si vous voulez, on ne s'en sort pas.

LCI - Parfois dans les urgences psychiatriques la situation peut même aboutir à des situations extrêmes

Pr Pierre-Michel Llorca - Oui, dans certains services, comme il y a moins de personnel, on a moins de temps à consacrer aux patients, et on se retrouve dans des situations comme cela a été dénoncé l’année dernière par la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté, avec des utilisations excessives de la contention.


Note : Après une visite du centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Etienne, du 8 au 15 janvier 2018, les contrôleurs ont dénoncé des conditions d'accueil indignes et des prises en charge portant des atteintes graves aux droits fondamentaux des personnes hospitalisées. Certains patients étaient attachées au niveau des mains ou des pieds, bloqués sur leur brancard, sans pouvoir se laver ni se changer.

LCI - Agnès Buzyn a débloqué 50 millions d'euros pour la psychiatrie fin décembre. Des créations de postes ont été promises dans les différents hôpitaux mobilisés en 2018. Insuffisant ?

Pr Pierre-Michel Llorca - Pour vous donner un ordre d’idées, l’enveloppe globale du financement de la psychiatrie publique en France est de 9 milliards. 50 millions, pff, qu’est-ce que ça signifie ? Et au-delà du montant, en réalité il s'agit de fonds qui étaient théoriquement réservés aux établissements psychiatriques mais qui avaient été gelés. Ce n’est pas de l’argent en plus, c’est de l’argent qui n’a pas été enlevé, ce n’est pas exactement la même chose.


Concernant les mobilisations au Havre, à Amiens, à Rouen, des postes ont effectivement été gagnés mais pas suffisamment. Par exemple au Havre, on n’observe aucune évolution. Il y a un réel décalage entre le discours qui est affirmé par les autorités et la réalité qu'on observe sur place.


Un autre exemple, dans "Ma santé 2022", le plan de réforme du système de santé présenté en 2018, la psychiatrie a été élevée au rang de "priorité". En réalité, il y a une succession de mesures assez disparates, assez hétérogènes - qui sont intéressantes -mais qui n’abordent pas le problème dans sa globalité. Il y a un décalage entre l’affirmation de la psychiatrie comme champ prioritaire et les séries de mesures qui sont mises en place.


Selon moi, il y a un problème de coordination de la stratégie. Dans Psychiatrie : l’état d’urgence, nous appelons à la création d’une agence spécifique pour coordonner la santé mentale, un peu sur le modèle de l’Institut du cancer, de manière à pouvoir identifier et affronter les difficultés. Parce que donner de l’argent de manière disparate, faire des mesures à droite, à gauche, ça ne permet pas de penser toutes les modalités. Vous voyez bien que c’est toute une chaîne qui dysfonctionne, il ne faut pas juste mettre des rustines. 

LCI - La ministre de la santé devrait annoncer des mesures "concrètes" jeudi, avez-vous bon espoir ?

Pr Pierre-Michel Llorca - Est-ce qu’on va rester sur des mesurettes ou est-ce qu’on va passer à quelque chose de plus appuyé ? Nous verrons bien mais je reste préoccupé. Je ne fais pas de procès d’intention à l’encontre du gouvernement, mais je regrette le caractère partiel et insuffisant des mesures jusqu'à maintenant.

LCI - Quelles solutions proposez-vous, au-delà d'une agence de coordination de la santé mentale ?

Pr Pierre-Michel Llorca - Le manque de moyens entre en résonance avec la problématique de la démographie médicale. Là, je vois deux points qui sont importants : le remboursement des psychothérapies effectuées par des psychologues et la mise en place d’infirmiers ou infirmières de pratique avancée.


Actuellement, seules les consultations psychiatriques sont remboursées. Cela signifie que beaucoup de psychiatres font un travail de psychothérapeutes, à la fois par choix, mais aussi pour les patients parce que c’est le seul moyen pour eux d’avoir une prise en charge. Faire appel aux psychologues, cela permettrait aux patients de bénéficier de psychothérapies - qui sont considérées comme les stratégies de premier rang dans la plupart des pathologies psychiatriques par la Haute Autorité de Santé - tout en déchargeant les psychiatres. C’est une possibilité qui est expérimentée dans plusieurs régions mais nous n'avons aucune idée du calendrier de la potentielle généralisation. 


Deuxièmement, la mise en place d’infirmier(e)s de pratique avancée. Il s'agit d'infirmiers dans le domaine de la santé mentale qui pourraient effectuer un certain nombre de tâches spécifiques, par exemple, renouveler des traitements pour des patients chroniques. Le but n'est pas de remplacer les psychiatres mais d'améliorer la situation en travaillant en synergie avec les médecins. [Cette mesure devrait s'appliquer mais n'est pas encore opérationnelle - elle pourrait concerner d'autres secteurs médicaux, ndlr]


Ces deux mesures – qui sont toutes deux déjà dans les tuyaux – sont vraiment des solutions qui pourraient être opérationnelles très rapidement et qui peuvent avoir un effet réel.

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