Retrait du marché du Cytotec : pourquoi un médicament anti-ulcéreux était utilisé en gynécologie ?

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DÉCRYPTAGE – Le laboratoire Pfizer France vient d'annoncer le retrait du marché du Cytotec, médicament prévu à l'origine contre l'ulcère gastrique, mais utilisé en gynécologie avec, parfois, de graves effets secondaires. LCI a cherché à comprendre pourquoi ce médicament très bon marché avait été détourné de son usage premier. Quelles sont les solutions alternatives désormais ? Le point de vue d'un gynécologue obstétricien.

Il a provoqué de graves effets secondaires sur des mères ou des nouveaux nés. Il a fait l'objet de plainte et même de condamnation de maternité. Le Cytotec, médicament contre l'ulcère gastrique, va être retiré de la vente par le laboratoire Pfizer en mars prochain. C'est son usage en gynécologie - pour des accouchements, des IVG ou des fausses couches - qui aujourd'hui pose question. 


Car les alertes sur l'usage détourné de ce médicament ne date pas d'hier. Elles avaient déjà été lancées en 2005, 2008 et 2013 par la Haute Autorité de santé et l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament). LCI revient sur les raisons qui ont conduit à le détourner de son usage.


Le Cytotec qui se prend normalement par voie orale contient du misoprostol, une molécule qui appartient à la famille des prostaglandines. "Dans les cas de fausses couches spontanées, ces dernières ont l'avantage de provoquer des contractions sans effets systémiques, contrairement au Methergin utilisé jadis mais qui pouvait provoquer des AVC",  souligne le docteur Michel Mida, gynéco-obstétricien à Versailles. "Ce qu'il faut avoir à l'esprit c'est que le délai d’expulsion d’une grossesse spontanément interrompue, sans intervention médicamenteuse, est éminemment variable : il varie de trois jours à plusieurs semaines. D'où l'intérêt de la solution médicamenteuse sollicitée par certaines patientes notamment pour des raisons liées à leur vie sociale (famille, vacances, travail)."

Un déclenchement de l’accouchement à moindre frais. Dr Michel Mida

En dehors des fausses couches, l'un des autres usages détournés du Cytotec concerne les IVG. "95% se font de façon médicamenteuse", rappelle le médecin. "On utilise un produit qui s’appelle la Mifégyne qui est une molècule anti progestérone. Après trois comprimés en une prise, la grossesse s’arrête et à partir de ce moment seulement, intervient 24h à 36h plus tard, le Cytotec, par voie orale, qui va provoquer les contractions et donc l'expulsion." 


Pour le spécialiste, qui évoque "un vrai bon produit" dans certains cas et lorsqu'il est bien dosé, la polémique émane avant tout des irrégularités d’absorption en cas de recours au Cytotec par voie vaginale, et de femmes qui s’en sont plaintes à juste titre. "La molécule elle-même, le misoprostol, est bonne mais le cachet qui est destiné à se dissoudre dans l’estomac dans un suc gastrique n’est pas adapté à la muqueuse vaginale", concède le médecin. Pour quelle raison ? Car "l'absorption par voie vaginale n’est pas régulée et donc les résultats sont très irréguliers d'une patiente à l'autre. C'est un peu tout l’un ou tout l’autre." Et le spécialiste de revenir sur l'exemple des interruptions spontanées de grossesse : "Quand une patiente est capable d’absorber la totalité de la dose, c'est un dixième à peine pour une autre ; quand une a expulsé dans les heures qui ont suivi la prise du médicament, l'autre a des spasmes terriblement douloureux et explique qu'un cachet tous les soirs pendant une semaine n'ont eu aucun effet car ils ne sont pas résorbés."

Des patientes mal informées sur les risques encourus

C'est précisément à cause de cette "irrégularité de l’absorption" du Cytotec que ce médicament est formellement contre-indiqué dans le cadre d’un accouchement. "Pour m'être rendu dans plusieurs séminaires, j'ai compris que certains auraient tenté cette méthode essentiellement en milieu public pour pouvoir proposer un déclenchement de l’accouchement à moindre frais. C’est dangereux. C’est-à-dire qu'un produit peut tout faire basculer avec des complications gravissimes alors que l’enfant et la mère se portaient très bien."


Autre problème grave : le manque d'information des patientes en cas d'utilisation du Cytotec. "Je ne suis pas sûr du tout que les femmes concernées soient informées précisément des produits administrés pour déclencher leur accouchement. C’est-à-dire que le médecin se contentera de dire le plus souvent qu’on utilise des prostaglandines qui initient l’accouchement, qui provoquent des contractions, et qui permettent une meilleure dilatation du col de l'utérus. Tout cela est vrai, certes, mais en ne nommant pas le Cytotec on n'évoque pas les risques d'hypertonie et de souffrance fœtale qui peuvent amener à une césarienne en urgence. De la part du médecin, il s'agit souvent d'une mesure de bienveillance : lui connaît le risque et sait quoi faire en cas d'urgence."


Ces risques graves pour la santé de la mère et de l'enfant sont dénoncés par l'association Timéo qui a milité pour l'interdiction du Cytotec avec le soutien d'une autre association, le Lien. Dans le cas d'un déclenchement de l'accouchement à terme "il s’agit de faire naître un enfant viable dans de bonnes conditions en provoquant des contractions acceptables, contrairement à l'interruption spontanée de grossesse où il n'y a pas de foetus à protéger," souligne le Dr Michel Mida.

Quelles alternatives ?

Alors que le retrait du Cytotec est annoncé, la question des alternatives se pose, tant pour les praticiens que pour certaines patientes. D'autres médicaments à base de prostaglandines prévus pour initier les contractions existent, en gel ou en tampon, mais ils coûtent beaucoup plus cher : jusqu'à 150 euros contre 30 centimes le comprimé de Cytotec. "Ce sont ces fameux produits couteux qui resteront à notre disposition mais je ne suis pas sûr que toutes les patientes aient les moyens de les utiliser ou la caisse primaire d’assurance maladie de les rembourser." 


Restent alors deux alternatives dans le cas des interruptions spontanées de grossesse (fausses couches) : la solution naturelle ou la solution chirugicale. "Or cette dernière n’est pas dénuée de risque : à cause du geste en lui-même (risque de perforation de l’utérus, ou de cicatrication vicieuse pouvant conduire à la stérilité) et de l’anesthésie générale." Et le médecin de conclure : "il restera un pourcentage de femmes qui opteront pour une expulsion spontanée mais qui finiront quand même au bloc opératoire pour procéder à un curetage car expulsion spontanée ne garantit pas expulsion totale."


Pour ces raisons, une solution est déjà plebiscitée par nombre de gynécologues-obstétriciens : du misoprostol sous forme générique et à différents dosages. Une demande d'autorisation de mise sur le marché du laboratoire danois Azanta au dosage de 25 microgrammes est en cours d'évaluation et pourrait peut-être être disponible courant 2018.

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